第38章 阿男和她的同行们的一天
阿男是一家大型跨国制药公司的医药代表。 她大学是安徽的一家出名的医学院上的，临床医学专业，一个班34个同学。 毕业了。 关系好的有同学进三甲医院，当然也有很多在县医院，还有10来个象农村出来的既没有家庭背景，也没有钱的就只有被“双向选择”就业。 家里给她联系的是一家乡镇医院，阿南觉得一是丢脸，二是没有前途，三是没有钱图。 一家安徽的乡镇医院，无论是硬件和软件，阿男觉得都是没有办法让她做出成绩的，她明白自己不是学霸，不是天才。 最主要的是，一个月只有1000多块钱，还得给院长送钱才能进去。 阿男就没有去乡镇医院。 阿男到了上海。 在上海当然找不到医院要她这样的刚毕业的学生，因为她没有执业医生执照。 而没有上班或实习的单位，执业医师证书考试也无法报名。 想想都觉得可笑：对于一个底层的学生来说，没有单位--就无法考执照；没有执照--就没有单位收。 没有执业医师的执照，也没有单位敢聘请，当医生的梦想也就泡汤，5年的大学就这样白读了。 阿男选择了社会都看不起的职业--医药代表。 在医院阿男还看到她的同学，有同届的、同校的，还有一个同班同学，但是以前关系还不错的同学，现在看见了阿男觉得有点尴尬。 实在没有办法了，都是礼节性的打个招呼就离开。 就这样，阿男在上海当医药代表当了三年。 在阿男的心里，医生和医药代表本是同根生。 阿男觉得自己完全可以做的不比那些医生差。 于是，阿男从见习，到成为一个正式的医药代表，到成为一个大公司的医药代表，阿南觉得自己也有一种成功的感觉。 阿男现在负责推介一种肿瘤病人化疗期间使用的特种药。 今天是阿男的普通的一天。 今天早上没到6点，阿男就起床了。 她没有钱住在市区，虽然她要跑的大医院都在市区。 她住在扬行镇乡下，这里房租一个房间一个月只要1500块钱。 阿南收拾了一下，骑着她的一辆80块钱买的二手旧自行车出了门。 从她住的地方到地铁一号线站，要骑三十分钟。 今天她要到闵行区莘庄的一家三甲医院，这几乎是从上海地铁一号线最北到最南。阿男在火车上，在心底里常常自嘲，为了生活、为了青春、为了理想，要坚定地把地铁坐穿。 下了地铁在出站口，阿男花五块钱买了一个山东煎饼，一边走一边吃。 在上公交车之前，她会把这个煎饼吃完。 阿男从前不是这样，虽然在农村家里不富裕，但阿男从来都是很高的标准要求自己，她从来不会在路上、在一边走一边吃东西，她觉得那不是一个女孩子、时刻准备着鱼跃龙门的女孩子应有的形象。 刚到上海的时候，看到其它一起做医药代表的女孩一边走一边吃，她很不能接受，她不吃。 可是也就是这个路上的时间，才是她或者他们的早餐时间。 理想与现实，从来都不是亲密无间的发小。 在数不清的次饿的要休克的训练之后，阿男学会了这种早餐的方式。 后来她也释然了，在早晨匆匆忙忙的人海，在这次见过、下次可能永远不会再见到的人流中，其实没有什么人会在意一个平常地不能再平常的吃着早点赶路的女孩的。 8点的时候，阿男已经从医院的卫生间里走出来，医院的卫生间，就是阿男们的补妆室。 从卫生间里走出来的阿男，神清气爽、容光焕发，同时又气定神闲地在外科病房外等候，在医生巡查完病房、上手术台之前的间隙里，与他们说上几句话。 外科的医生每天上午只在这个时段有空，关键医生都在，都能见上。所以，阿男把每天最重要的事情，都放在这个时段。 阿男负责的药，本月已经被这个科室处方了十几次。 8点10分，阿男找到了科室的一位主治医师蔡医生，开始询问他对这个药的使用感受和总体评价，顺便关注一下上周用药的几个化疗病人，各自效果如何，副作用在哪儿。 药品信息沟通，是她工作的主体。 询问医生用药感受的过程，其实也是让医生对你的药加深印象的过程。从医生的反馈看，情况还不错，药效在病人身上基本发挥稳定，可以继续观察。 随后，阿男找到了正在准备手术的科室修主任，这位修主任已经受邀出席阿男的公司当晚将要举办的学术研讨会，并且要作主题报告。阿男用几句话的功夫，与修主任最后敲定了报告主题。 大约8点半，阿男敲开了科室一线医生办公室的门。在10分钟时间里，她记下了这些医生在临床用药过程中的几个疑问，答应下周给出回复；然后，给他们留下了两份公司印刷的用药贴士和医学挂图。 离开前，阿男也不忘把公司市场部制作的小礼品印有药品LOGO的即时贴10本、处方笔1盒，放在科室里供医生们取用。用国际行业术语说，这些叫品牌提示物，但是一定要限于医生的工作需要，不能天南海北地给。 差不多接近9点，阿男上午最忙乱的时候结束了，医生也该上手术台了，她终于可以喘口气，开始“转战”另一个科室。 内科医生也要拜访，但不用像外科那么抢时间，因为内科一般没有手术，赶上医生不出门诊、又有兴趣谈的话，可以坐在他的办公室里，聊上很长时间。 根据阿男的经验，这天内科的包主任应该在办公室里“闲赋”。于是，她给包主任带去了一份公司印发的论文汇编和内部医学刊物，顺便与包主任聊了40分钟。 很多时候，医生会跟你像朋友一样聊聊家常，但是你不能一直被医生带着走，你得有意识地在谈话里，穿插进去你想传递的信息。比如阿男会在聊天当中，提到国外对这个药品的最新试验，提示医生这种药的优势又被证明了，或者它在某一人群身上可以使用了。总之，要带给医生一些新的东西。 快到中午11点，阿男离开病房区，来到门诊部，等着与快要结束门诊的内科林副主任见上一面，给他送去一份肿瘤领域研讨会的邀请函。因为临近午饭，这段拜访时间一般不会很长，有时候阿男会邀请医生一起吃饭，医生有时接受，有时婉拒。 大体上看，还是阿男她自己吃饭的情形比较多，一般是找个饭馆吃一顿20块左右的简餐。 不过，今天阿南不是自己吃饭了，她碰到了同行刘薇。 很多人说同行是冤家，阿男并不认同。阿男与刘薇就是同行，刘薇所管理服务的医院，比阿男多的多。 阿男的朋友刘薇供职于一家大中型国有制药公司。 同样是医药代表，她的一天，明显没有阿男那么繁忙。 刘薇负责的是一种零售价几十元的肠胃药，性质上属于普药，大多不走病房，而是通过门诊医生开处方销给病人。所以，刘薇每天最忙的有两个时段：医生出门诊前换白大褂的短暂间隙，和医生门诊结束后的半个小时。医生出诊前，能给你的时间也就5分钟，一般是打个照面，有事说事，没事也得混个脸熟。这之后的门诊时间里，刘薇基本上回避，但会在各门诊结束后，通过她的“渠道”，从医院电脑上查出每个医生开出的处方量，然后按件计费，一盒药返给医生10元。 刘薇的小包里，每天都会装着很多的装着现金的信封，她要在一个月内把她所接触的所有的医生的回扣给发一遍，不能有错。 此外，刘薇所在的公司也会举办肠胃领域的学术研讨会，有时候还会赞助医生举行面向大众的肠胃健康普及讲座。每到这种场合，刘薇的工作跟阿男办讲座一样，也挺忙的。 在刘薇看来，她工作的核心是打数量战，但“对病人的健康不会有什么影响”。因为医院规定，同一分子和疗效的药可以进两种货，所以刘薇的任务主要是PK掉对手，至于病人用谁的药，说实话其实差别不大。 刘薇做的是普药，价格（指病人从医院拿到的零售价）不高，每个医生每天能处方的量也有限，所以刘薇接触的医生必须比做特种药的医药代表多很多，广泛撒网，才能以数量取胜。 刘薇的收入比阿男高，她每月的工资加福利在1.5万元以上，算上季度奖和年终奖，每年收入约20万上下。 两个人一起同样还是吃了简餐，因为她们的时间有限，她们的时间，是围绕别人的时间转的。 有时，阿男会在午餐时间预约一个“科室会议”。 这时候就是医生吃，“阿南看”。科室会议一般是把某个科室的医生全部聚在一个小会议室里，召开药品宣讲会。平时每个医生都太忙了，很难凑齐，所以科室会议多数会安排在吃饭时间。每当此时，阿男会提前一天在医院附近的肯德基或吉野家之类，预定整个科室的盒饭，会议开始前，还要跟同事一起安装投影仪、散发PPT材料。当医生用餐的时候，阿男就站在台上，用10～20分钟时间，讲解公司在全球批准的一套药品宣传片，通过分析试验数据来介绍药品各方面的特性。 讲完之后，医生如果有问题也会当场提问。 比如“我上次开会时听到的内容跟你这次说的不一样”，或者，“为什么两个临床试验的结果不同，能不能解释一下”，各种问题都会有。 这个场合，医药代表是主角。 如果说不同代表间的水平有差异，往往就体现在这里。 面对医生的提问，能回答得让医生信服的，说明你的专业素养还可以。科室会议的正常时间是半个小时左右，阿男通常会在医生用餐结束前“撤离”会议室，然后考虑自己的午饭问题。 下午，阿男赶到了另一家医院，把上午的流程“复制”一遍。期间，她还偶尔帮医生影印文件，去邮局取包裹之类的私事，也归她负责。 下午的时候，阿南还见到了另外一个医药代表，小王。 小王在一家中型私营制药企业当代表，负责卖公司生产的一种抗生素。 小王的一天中没有“研讨会”这种字眼儿，事实上，他的工作是按月计量的：月初“谈价”，月末打款。医生不同，给的“回扣价”也不同。遇到有名气、门诊量大的医生，处方费会高一些，遇到给点儿就行的小医生，小王也压价。 有时候，小王月初就预付几千块现金给关键的医生，月末根据实际销量补差额，这样更干脆，医生也更欢迎。 小王的收入不少，平均一年下来20～30万元是能赚的，做得好的一年将近100万。 看到了阿男，小王觉得自己全身的肾上腺都兴奋起来。 阿男的个子很高，快要1米7了，今天她穿上了高跟鞋，更是突出的她的美妙的曲线。 小王很早就开始关注阿男，期间也约过阿男几次，不过阿男都是带着刘薇一起来的。阿男对小王怎么也培养不起那种恋爱的感觉。 阿男在她认识的同行中，从跨国制药巨头到县城小药厂，既有医学博士，也有初中毕业生，负责的药品，既有肿瘤、骨科等领域的特种药，也有感冒药、抗生素等普通药。 推广手段也差异显著，有承诺遵守RDPAC（中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会）在IFPMA（国际制药企业协会联合会）《全球药品推广行为准则》基础上制订的《药品推广行为准则》，保证不触犯“不能向医生提供任何形式的现金，请医生吃饭必须依附于医学推广，每人每餐不能超过300元，如果在法定节假日给医生送少量风俗礼品，每件不能超过200元”等自律红线的“保守派”，也有90%的工作是陪医生吃饭、唱歌，给医生打款的“豪放派”。 在当前中国，用“不正当的物质利益”影响医生开药的医药代表，不说占绝大多数，至少也很普遍。 阿男做的药属于“独家产品”，基本上靠药品的质量和研发的科技含量说话，不用“做工作”多数医院也会进货，所以竞争压力相对小很多。 但是阿男的身份也不纯粹。 由于国内对专利保护的力度不够，国产仿制品不仅能堂而皇之地卖，而且售价不到原研药的一半，营销手段也比阿男们灵活得多。在这个大环境下，即使手握原研药的外企医药代表，也很难“独善其身”，而必须充当学术员和促销员的结合体。有时候，阿男也会趟浑水，包括直接给医生回扣。 阿男的特种药虽然零售价1万多元一支，却依然难称“暴利”，因为其中的研发成本占了很大一块。如今今天研发一个药品平均需要10～15年，筛选数万个可能的化合物，花费约12亿美元。即使如此，最后真正能批准使用的，只有极少数的“幸运儿”。 但是，如果是一支仿制药，研发成本基本可以省略，生产和运营成本往往也很低，所以即使拿出很大一部分利润与中间商、医院和医生分成，还是可以赚得满盆钵。 虽然原研药的绝对价格一般比较高，但单从投入产出比来看，仿制药显然更一本万利。 对普通老百姓而言，医药代表这种“特殊的推销员”毕竟卖的是药品，而且是通过医院和医生进行的，病人多数情况下没有质疑的余地，医生说啥就是啥。 很多医药代表都不择手段地向业绩看齐，病人的金钱甚至健康都会沦为牺牲品，比如小王就是这样。 在干扰医生开处方、推高药价等方面，医药代表的确“功不可没”。 按道理讲，医生的处方应该全部出乎临床的需要，主要考虑病人的病情、意愿和承受力，而不掺杂个人利益的因素。但是现在，医药代表让一张处方上的干扰因素太多了。医生开药前往往会想想对他个人意味着什么，而不是怎么对病人最好。 一个医药代表不只可以通过“回扣”直接拉医生下水，名声，交情，好感度，都可能成为医生开处方时的考虑因子。其实，现在的医药代表，几乎需要揣测和满足医生的各种需求。 一些大医院的专家级医生，相对看重自己在圈内的名节，也不缺钱，有的会刻意与“回扣型”医药代表保持距离。他们更看重医药本身的疗效、厂家的声誉和医药代表的专业素养。 有的医生回避露骨的金钱交易，但希望提高自己在圈内外的名声。这个时候，学术会议或者专家讲座的作用就体现出来了。医药企业通过赞助会议，顺便帮医生培养了一批“粉丝”，也相当于给了医生一笔无形的财富。 有的医生，就是直接地要钱，有回扣就开药，没有回扣，就不开。 部分医药代表称作“黑心药代”并不为过。有的医药代表负责的药本身虽然不错，但在同质药“成堆”的环境下竞争，也必须为回扣、请客、送礼付出大量的营销成本，这些成本最终都会算在病人头上，医药代表也就充当了高价药的“帮凶”。 很多药的生产成本很低，但是到了病人手里，身价往往几倍甚至几十倍地涨。 其中除去中间环节的利润外，“进院费”和“处方费”的贡献也不少，不同领域的药回扣率差别很大。低的能占零售价的3%～5%，高的一般有20%～30%。 小王是阿南见过给回扣最高的，有一药回扣达到了零售价的40%。 医药代表有迅速满足医生“补偿收入”的要求。 对未来，无论阿男、刘薇还是小王，都有些迷茫。 阿男担心，由于医药代表不守规则的成本低、收益大，容易导致“劣币驱逐良币”。 刘薇在上海工作，收入不算太高，内心还老是纠结。 小王虽然有房有车，但不知道好日子能持续多久，只有活在当下。 阿男担心，当前医药代表身上很多不好的东西，其实是“以药养医”体制的折射。 在以药养医背景下，医生劳动的价值没有得到充分尊重，收入过低，而医药企业往往能迅速满足医生补偿收入的要求，所以会有那么多的利益共同体。 阿男认为，有些时候，医生和医药代表是互相“带坏”的：“如果医生坚决不要，哪个会给呢？” 现在有讨论，说医生收入少所以收红包收回扣，所以要医生收入的增加。 这个说法其实是没有道理的，只是一些医生编出来的借口和遮羞布。 就像那些贪官，总是说自己的工资低才走上贪污的康庄大道。其实，你给贪官再多的工资，他还是要贪。 所以，即使医生的工资再提高，你要不让他们收红包、拿回扣，效果如何，天才会知道。那只会让医生收钱的借口少一些，能否从根本上改变医药市场的不规范局面，仍值得怀疑。 到了傍晚5点半，阿男坐上为参加当晚研讨会的外科修主任预约的出租车，回到了上午的医院，接上修主任一起驶往国际会议中心。 修主任作主题报告的时候，下面的阿男就负责照顾其他医生，顺便也给自己充个电。 研讨会是关于肿瘤治疗领域的进展讨论，阿男的药品跟它密切相关，但不能直接打广告。 医生其实更看重研讨会的平台作用，因为可以跟同行交流交流，更新一下知识，甚至可以在餐桌上叙叙旧。 晚8点散会后，阿男再安排车辆把修主任送到家。自己进家门时，指向晚10:30左右时针，结束了她的一天。 阿男有时候也不是每天都那么忙，但平均下来，她一天里要拜访十几位医生，“转战”1～2家医院。虽然他尽量摸规律，但要见到“忙得脚不着地”的医生，有时依然要碰运气。 运气好的话，一星期内可以把她分管的6家医院的相关医生，轮流见上一次。 阿男入行三年，作为基层医药代表，她每月的工资加福利大概12000余元。每季度根据指标完成的情况，会有几千元到几万元不等的季度奖。年终如果成绩特别突出，可能有出国交流的机会。 阿男的一天，似乎与公众心中低端、暴利、隐秘的医药代表形象相去甚远。 阿男其实在坚守着什么，虽然她自己也未必清楚。 当阿男上了她的小床的时候，时间已经是11:00点了，睡前，她打开一本放在枕头边的书，书名是：《医聊：医药代表拜访指南》，作者，安迪·法兰。 看着看着，阿南的眼皮沉重起来，不一会儿，阿南就进入了又一个错乱的梦乡。