607.我不是来玩的

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    问题4：临床可疑深静脉血栓形成、肺栓塞时需要做哪些辅助检查？

    41可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查。

    42可疑肺栓塞时，先行心电图、胸部X线检查。高度可疑肺栓塞时，应完善V/Q扫描或CTPA检查。

    可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查，血管加压超声检查可检查的静脉包括近端静脉及远端静脉。血管加压超声检查检查结果的判读：

    阳性：静脉失去可压闭性；

    阴性：所有静脉均可完全压闭；

    可疑：不确定有无深静脉血栓形成。

    对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑深静脉血栓形成时，应在第3天和第7天复查，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像、静脉造影等。

    可疑急性肺栓塞时，首选心电图、胸部X线检查。约40%急性肺栓塞孕产妇的心电图显示异常。胸部X线检查对诊断肺栓塞缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。肺栓塞的诊断性检查包括核素肺通气/灌注扫描、CT肺血管造影。

    问题5：D二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中的价值如何？

    51不推荐D二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。

    非孕期D‐二聚体水平在正常范围对于排除静脉血栓栓塞症的诊断有帮助。但是，由于D‐二聚体水平在妊娠期间普遍升高，应用D‐二聚体这一指标排除妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的价值非常有限。我国的研究也发现，妊娠期及产褥早期血浆D‐二聚体水平均高于正常人群，且产褥早期血浆D‐二聚体水平较晚孕期显着升高，并随产后时间延长呈下降趋势，提示，目前用于筛查非孕人群静脉血栓栓塞症的推荐血浆D‐二聚体参考值范围并不适用于孕产期妇女。因此，不推荐D‐二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯D‐二聚体水平升高作为静脉血栓栓塞症预防和治疗的依据。但在明确诊断的静脉血栓栓塞症患者的治疗过程中监测D‐二聚体水平还是有必要的。

    问题6：妊娠期接受静脉血栓栓塞症相关影像学检查对母儿安全吗？

    61可疑肺栓塞需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。

    诊断肺栓塞的相关影像学检查中，胸部X线检查、V/Q扫描以及CTPA都是放射性检查。低剂量辐射

    72健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选。

    73妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。

    静脉血栓栓塞症风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素更多、更复杂。尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行静脉血栓栓塞症高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少深静脉血栓形成和肺栓塞的发生，降低因静脉血栓栓塞症导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局。在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，静脉血栓栓塞症的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。因此，应对静脉血栓栓塞症的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后。

    相关知识的健康宣教是预防静脉血栓栓塞症的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别静脉血栓栓塞症的风险因素和早症状等。以下几种物理方法可作为静脉血栓栓塞症的预防措施和辅助治疗手段：

    足背屈；

    防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；

    间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在静脉血栓栓塞症高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病等情况时，不适宜用上述物理方法。妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，合理应用抗凝药物可有效预防血栓栓塞性疾病的发生。预防静脉血栓栓塞症的药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、直接Ⅹa因子抑制剂等。华法林是一种维生素K拮抗剂，一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后孕产妇的抗凝治疗。直接Ⅹa因子抑制剂可以通过胎盘，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透过胎盘屏障，普通肝素因半衰期较短，出血风险较高，故一般不用于静脉血栓栓塞症的预防。低分子肝素主要通过抗凝血活性因子Ⅹa的作用来抑制血栓形成，在达到有效抗凝作用的同时可以减少普通肝素所致的出血等不良反应，安全性更高，因此，推荐低分子肝素作为预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选抗凝药物。